Kanker Serviks

Kanker serviks
2.1.1. Definisi
Kanker serviks merupakan tumor ganas yang menyerang squamosa intraepitelial serviks yang disebabkan oleh beberapa faktor antara lain Virus terutama HPV (Human Papiloma Virus).(23)
Kanker leher rahim merupakan salah satu penyakit karsinoma yang menepati urutan pertama di antara lima jenis karsinoma terbanyak pada wanita. Hal ini menjadi sesuatu yang sangat menakutkan di kalangan wanita dimanapun juga. (36)
Kanker serviks adalah tumor ganas yang terdiri dari sel-sel yang tumbuh cepat, tidak mempunyai pempungkus, tumbuh tidak teratur dan tidak terkendali, mendesak tempat sekitarnya dan menyusup ketempat yang jauh.(3)

2.1.2. Perubahan keganasan
Mutagen kanker serviks bisa berasal dari agen-agen yang ditukarkan secara hubungan seksual, dan salah satu yang diduga kuat berhubungan adalah virus HPV. Sel yang mengalami mutasi tersebut dapat berkembang menjadi sel displastik sehingga terjadi kelainan epitel yang disebut displasia. Dimulai dari displasia ringan, sedang dan berat, kemudian berkembang menjadi karsinoma
insitu, bila segara tidak dilakukan terapi dapat berkembang menjadi karsinoma invasif. Tingkat displasia dan karsinoma insitu dikenal juga sebagai tingkat prakamker.(23)

2.1.3. Gejala Klinis
Gejala yang umumnya timbul dan dirasakan oleh penderita kanker serviks adalah gejala dari kanker mulut rahim biasanya terjadi keputihan yang lama dan tidak diobati dengan baik, keputihan yang berbau atau bisa juga saat hubungan suami istri terjadi perdarahan (contact bleeding), pada tahap displasia sampai stadium I, praktis tanpa keluhan. Baru menginjak stadium I terdapat keluhan pasien. Sedangkan pada stadium IV sel kanker sudah menjalar ke otak dan paru-paru
Kanker mulut rahim ditandai dengan tumbuhnya sel-sel pada mulut rahim yang tidak lazim (abnormal). Sebelum menjadi sel-sel kanker, terjadi beberapa perubahan yang dialami oleh sel-sel tersebut selama bertahun-tahun. Pada stadium awal, kanker ini cenderung tidak terdeteksi. Pada tahap prakanker atau displasia sampai stadium I, praktis tidak ada keluhan yang dirasakan. Baru menginjak stadium IA-IIIB terdapat keluhan. Salah satu tanda signifikan adalah keluar darah sewaktu berhubungan seks, sedangkan pada stadium IVB, sel kanker mungkin sudah menjalar ke otak dan paru-paru.

Gejala kanker serviks antara lain :
1. Keputihan merupakan gejala yang sering ditemukan, makin lama akan berbau busuk akibat infeksi dan nekrosis jaringan.
2. Pertumbuhan tumor menjadi ulseratif, perdarahan yang dialami setelah kiotus/perdarahan kontak (75-80%)
3. Perdarahan yang spontan umumnya terjadi pada tingkat klinik yang lebih lanjut yaitu pada stadium II atau III.
4. Adanya perdarahan spontan pervaginam saat defekasi perlu dicurigai kemungkinan adanya kanker serviks tingkat lanjut.
5. Adanya bau busuk yang khas memperkuat dugaan adanya kanker serviks.
6. Anemia yang menyertai sebagai akibat perdarahan pervaginam yang berulang.(10)

2.1.4. Diagnosis
Karsinoma serviks didiagnosa dengan pemeriksaan klinik (biopsi). Pemeriksaan bantuan seperti pemeriksaan radiologi, pemeriksaan sitoskopi atau rektoskopi merupakan pemeriksaan pembantu untuk menetapkan stadium penyakit. Sumber lain menambahkan diagnostik untuk kanker serviks yaitu dengan sitologi,schiller test, kolposkopi, kolpomikroskopi dan konisasi.(25)

2.1.5. Stadium / Klasifikasi
Penetapan stadium dilakukan dengan pemeriksaan klinik, yaitu pada serviks mudah berdarah, ulseratif, ada pertumbuhan eksofitik atau endofitik. Pemeriksaan ginekologi yang mempunyai akurasi tinggi adalah bila pemeriksaan ginekologi yang dilakukan dengan narkose. Pemeriksaan pembantu seperti pemeriksaan radiologi dan endoskopi dilakukan sebagai pemeriksaan pembantu untuk menetaokan stadium klinik.(22)

Tabel 2.1 Stadium kanker Serviks FIGO 2000
Stadium
Keterangan
0
Carcinoma in situ = Carcinoma intraepitel = Carcinoma preinvasif
Lesi belum menembus membran basalis
I
Lesi tumor masih terbatas di serviks
IA1 : Lesi telah menembus membran basalis kurang dari 3 mm dengan diameter permukaan tumor < 7 mm
IA2 : Lesi telah menembus membran basalis >3 mm tetapi <5 mm dengan diameter permukaan tumor <7 mm
IB1 : Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer <4 cm
IB2 : Lesi terbatas di serviks dengan ukuran lesi primer >4 cm
II
Lesi telah keluar dari serviks (meluas ke parametrium dan sepertiga proksimal vagina)
IIA : Lesi telah meluas ke sepertiga vagina proksimal
IIB : Lesi telah meluas ke parametrium tetapi tidak mencapai dinding panggul
III
Lesi telah keluar dari serviks (menyebar ke parametrium dan atau sepertiga vagina distal)
IIIA : Lesi menyebar kesepertiga vagina distal bawah
IIIB : Lesi menyebar ke parametrium sampai dinding panggul
IV
Lesi menyebar keluar dari organ genetalia
IVA : Lesi meluas ke rongga panggul, dan atau menyebar ke mukosa vesika urinaria
IVB : Lesi meluas ke mukosa, dan atau meluas ke organ jauh

Sumber :Andrijono :2003 hal. 29























2.1.6. Penanganan
1. Stadium 0 ( Karsinoma In Situ )
Pada tingkat klinis karsinoma in situ tidak dibenarkan dilaksanakan elektrokoagulasi dan elektrofilgerasi, bedah krio atau dengan sinar laser tetapi sebaiknya dilakukan cone biopsys.(10)
2. Stadium IA1
Pada wanita yang masih menginginkan anak, maka pembedahan konisasi merupakan terapi pembedahahan terpilih.Pembedahan konservatif lainnya adalah amputasi serviks. Pembedahan dianggap cukup bila pada spesimen pembedahan tidak dijumpai emboli di pembuluh darah, serta tepi sayatan bebas tumor.
Bila wanita dengan fertilitas cukup, maka pembedahan histerektomi totalis merupakan terapi pembedahan yang terpilih.Pembedahan dianggap cukup bila pada spesimen pembedahan tidak dijumpai emboli dipembuluh limfe ataupun pembuluh darah, serta tepi sayatan bebas tumor. Pembedahan histerektomi radikal pada stadium IA1 dinilai berlebihan, karena hasil yang dicapai pembedahan histerektomi total dan radikal. (22)
3. Stadium IA2, IB dan IIA
Pengobatan yang terpilih adalah histerektomi radikal denganlimfadenewktomi pelvik bilateral. Salpingovorekyomi dapat dilakukan bila penderita sudah berumur lebih dari 40 tahun, bila penderita masih muda sebaiknya ovarium ditinggalkan dan dilakukan ovareksis setinggi pool atas ginjal. (22)
Pada lesi yang kecil, dan penderita maíz mengginginkan anakmaka dapat dilakukan pembedahan trakhelektomi radikal dan para metrektomi bilateral. Bila lesi besar (IB2), dapat dilakukan pembedahan histerektomi radikaldengan limfadenektomi pelvik bilateral ataupun radiotherapi Survival 5 tahun secara keseluruhan yang diterapi srecara pembedahan pada stadium IB dapat mencapai 92%, sedangkan pada stadium IIA dapat mencapai 87%. Bila terdapat metastase pada satu kelenjar getah bening maka survival 5 tahun menurun menjadi hanya 50%.Metastase pada kelenjar getah bening arteri iliaka atau para aorta mempunyai prognose yang lebih jelek, survival hingga 84,4%. tetapi pengobatan. Neoadjuvant kemoterapi, neoadjuvant khemoradiasi atau neoadjuvant radiasi dilanjutkan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi. (22)
4. Stadium IIB, III dan IV
Pangobotan terpilih adalah radioterapi lengkap yaitu radiasi eksterna dilanjutkan intrakaviter radioterapi. Tetapi variasi yang sering diberikan adalah khemoradiasi, khemoterapi yang diberikan antara lain cisplatinum, paclitaxel,fluorourasil, gemcitabine. (22)
5. Stadium IVB
Pengobatan yang diberikan bersifat paliatif,dan radioterapi paliatif. (22)
2.1.7. Prognosis
Pognosis kanker serviks tergantung dari beberapa faktor. Faktor yang mempengaruhi prognosis dibagi dalam 5 bagian besar yaitu. (23)
1. Faktor Yang Berhubungan Dengan Penderita
Meliputi umur, ras dan status sosial, perfomance status dan paritas. Umur ditemukan oleh beberapa peneliti tentang toleransi yang menurun dari jaringan terhadap terapi, biasanya dihubungkan dengan proses degenerasi sehingga umur muda mempunyai prognostik lebih baik. Ras dan Status sosial dihubungkan dengan rendahnaya pengetahuan tentang tes penapisan secara teratur sehingga biasanya datang dengan stadium lanjut
dengan kondisi umum yang buruk. Performence status dihubungkan dengan prognosis disebabkan kemungkinan terjadi pemanjangan waktu terapi, disamping itu berhubungan pula dengan daya tahan tubuh penderita yang mempengaruhi pula efek terapi. Paritas sebuah penelitian dilakukan di Swedia, pada wanita dengan paritas lebih dari 3 mempunyai kecenderungan untuk terjadinya rekurensi estela dilakukan terapi.(23)
2. Faktor Yang Berhubungan Dengan Tumor
Meliputi stadium, tipe sel, ukuran tumor, lymphovasculer space invasion, dan tomor angiogenesis. Stadium adalah faktor yang paling berperan, terdapat kecenderungan semakin lanjut stadium prognosisnya semakin buruk, hal ini dihubungkan dengan luasnya metastase terutama ke KGB (Kelenjar Getah Bening). Tipe sel, tipe karsinoma epidermoid mempunyai prognosis lebih baik karena relatif lebih lambat dalam penyebaran dan mempunyai respon lebih baik terhadap penyobatan terutama radiasi. Jenis lain seperti adenokarsinoma dan adenosjuamosa mempunyai sifat radioresisiten dan lebih progresif dibandingkan karsinoma epidermoid. Ukuran tumor, dihubungkan dengan semakin besar masa tumor semakin buruk prognosisnya. Lymphovasculer space invasion berhubungan erat dengan kemungkinan metastase ke KGB. Tumor angiogenesis, pertumbuhan kapiler baru pada masa tumor memberikan nutrisi yang lebih dan membantu progresifitas pertumbuhan massa tumor sehingga mempengaruhi prognosis penyakit.(23)
3. Faktor Yang Berhubungan Dengan Penyebaran Tumor
Penyebaran ke KGB meningkat seiring dengan semakin lanjutnya stadium, ukuran masa tumor, penyebaran ke lymphovasculer space dan pada jenis sel tertentu mempunyai kecenderungan penyebaran yang cepat ke KGB seperti jenis adenoskuamosa.(23)
4 Faktor Yang Berhubungan Dengan Terapi
Meliputi operasi yang tidak adekuat dan radioterapi.(23)
5. Faktor Yang Berhubungan Dengan Biologi Tumor
Meliputi HPV, trombositosis dan tumor marker. HPV tipe 16 dan 18 diduga mempunyai progresifitas lebih cepat dibandingkan tipe lainnya. Trombositosis (>400.000/mm) mempunyai prognosis yang lebih buruk, tetapi mekanisme yang terjadi belum jelas mekanismenya. Tumor marker, penelitian yang dilakukan Kornafel mendapatkan penderita dengan SCC antigen yang tinggi mempunyai kemungkinan rekurensi 3 kali lebih sering dibandingkan penderita dengan SCC antigen yang normal. Peninggian tumor marker juga dihubungkan denganluasnya metastasis.(23)

Tabel 2.2 Angka Harapan Hidup 5 Tahun Pasien Kanker Serviks Menurut Data Internasional.
Tingkat/stadium
Angka harapan
Hidup 5 tahun
0
Hampir 100%
I
70-85%
II
40-60%
III
30-40%
IV
<10%
Sumber: Sarwono :1997 hal.24




2.18. Penyebab Kanker Mulut Rahim
Penyebab kanker rahim adalah virus Human papilloma. Virus ini muncul antara lain akibat perilaku sering berganti-ganti pasangan seks, sehingga menimbulkan penyakit kelamin.
Penyebab utama kanker leher rahim adalah virus, yang dikenal dengan nama Human Papilloma Virus (HPV). Hingga kini telah ditemukan kira-kira 120 tipe HPV dan tipe terganas adalah 16 dan 18. Sampai saat ini, diyakini 90% penyebab kanker leher rahim adalah HPV tipe 16 dan 18, sedangkan sisanya 10 %, belum ketahuan penyebabnya

2.1.9 Cara Pencegahan Kanker Mulut Rahim
Pencegahan paling efektif adalah melalui pendeteksian dini dengan pemeriksaan pap smear, yang bisa mendeteksi pertumbuhan sel-sel yang akan menjadi sel kanker. Semakin dini sel-sel abnormal terdeteksi, semakin rendah risiko seseorang menderita kanker mulut rahim. Adanya deteksi dini dan banyaknya penanganan serta manajemen medis yang baik dalam penanganan kanker akan memperpanjang lama hidup penderita. Pencegahan paling efektif adalah melalui pendeteksian dini dengan pemeriksaan pap smear, yang bisa mendeteksi pertumbuhan sel-sel yang akan menjadi sel kanker. Semakin dini sel-sel abnormal terdeteksi, semakin rendahlah risiko seseorang menderita kanker mulut rahim. (34)
Pap smear test adalah suatu pemeriksaan yang aman, murah, dan telah dipakai bertahun-tahun untuk mendeteksi kelainan sel-sel di mulut rahim. Tes ini pertama kali ditemukan oleh dr George Papanicolou. Metode tes ini adalah pemeriksaan sel-sel yang diambil dari cairan mulut rahim dan kemudian diperiksa dengan mikroskop untuk melihat perubahan-perubahan yang terjadi dari sel tersebut. Tes ini tidak memakan banyak waktu, hanya beberapa menit. (16)
Berikut ini adalah beberapa hal yang perlu dilakukan untuk menghindarkan wanita dari kemungkinan terkena kanker mulut rahim.
1. Pemeriksaan teratur. Apabila anda wanita dewasa yang melakukan hubungan seks secara teratur, lakukan pap smear test setiap dua tahun. Ini dilakukan sampai berusia 70 tahun.
2. Waspadai gejalanya. Segera hubungi dokter kalau ada gejala-gejala yang tidak normal seperti pendarahan, terutama setelah aktivitas seksual.
3. Hindari merokok. Wanita sebaiknya tidak merokok, karena dapat merangsang timbulnya sel-sel kanker melalui nikotin dikandung dalam darah. Risiko wanita perokok terkena kanker mulut rahim adalah 4-13 kali lebih besar dibandingkan wanita bukan perokok. Diperkirakan nikotin memberikan efek toksik pada sel epitel, sehingga memudahkan masuknya mutagen virus.
4. Hindarkan antiseptik. Hindarkan kebiasaan pencucian vagina dengan menggunakan obat-obatan antiseptik maupun deodoran karena akan mengakibatkan iritasi di serviks yang merangsang terjadinya kanker.
5. Hindari pemakaian bedak (talk). Hindari pemakaian talk (bedak) pada vagina wanita usia subur, karena justru bisa mengakibatkan kanker ovarium (indung telur). Jangan menggunakan estrogen pada wanita yang terlambat menopouse.

2.1.10 Cara menagulangi kanker mulut rahim
Penatalaksanaan terapi kanker serviks berbeda-beda sesuai stadium dan durasi kehamilannya. Terapi untuk penyakit mikroinvasif yang didiagnosis dengan biopsy kerucut dengan tujuan menyingkirkan penyakit yang nyata-nyata invasive dilakukan mengikuti petunjuk yang serupa dengan yang ditujukan untuk lesi intraepitel. Karena itu, melanjutkan kehamilan dan melahirkan per vaginam dianggap aman, sedangkan terapi diberikan pasca partum. (16)
Kanker membutuhkan terapi yang relative segera. Secara umum, selama paruh pertama kehamilan dianjurkan terapi segera, sedangkan selama paruh terakhir pilihan yang perlu dipertimbangkan adalah menunggu, tidak saja
viabilitas janin tetapi juga kamatangannya (Greer dkk, 1989). Dalam sebuah laporan mengenai 12 wanita hamil dengan karsinoma serviks invasive yang disertai tinjauan pustaka, Van Vliet dkk (1998).(16)
Menyimpulkan bahwa penundaan pengobatan agar janin lebih matang masih dapat diterima apabila lesi tidak besar, stadiumnya kurang dari IIB, dan usia gestasi sudah melewati 20 minggu. Terapi yang dianjurkan untuk pasien-pasien tertentu dengan karsinoma stadium I dan stadium IIA awal berdiameter kecil (kurang dari 3 cm) adalah histerektomi radikal pluslimfadenektomi panggul.Terapi bedah memungkinkan ovarium dan fungsi vagina dipertahankan, serta memperkecil efek merugikan radiasi pada saluran cerna dan kemih. (16)
Nisker dan Shubat (1983) melaporkan 49 kasus kanker serviks stadium IB yang menjadi penyulit kehamilan, dan melaporkan angka penyulit berat sebesar 30 % akibat terapi radiasi dibandingkan dengan hanya 7 % pada mereka yang diterapi bedah. Diseksi bedah selama kehamilan akan menjadi lebih mudah. Sebelum gestasi 20 minggu, histerektomi biasanya dilakukan dengan janin insitu. Namun, pada tahap kehamilan selanjutnya, histerotomi mungkin perlu diutamakan. 16
Radioterapi diberikan untuk kaknker yang lebih luas. Pada awal kehamilan, diberikan radiasi eksterna dan apabila tidak terjadi abortus spontan dilakukan kuretase. Selama trimester kedua, abortus spontan mungkin tertunda dan mungkin perlu silakukan histerotomi pada hamper seperempat kasus. Sekitar seminggu setelah abortus,radiasi eksterna dimulai, diikuti oleh aplikasi radium
intrakavitas. Setelah gestasi 24 minggu, resiko menunda terapi untuk menunggu pematangan janin tidak diketahui, tetapi menunggu sampai paru janin matang tampaknya masih dapat diterima, khususnya untuk lesi dini (yaitu penyakit stadium I).(16)
Pengobatan pada kanker mulut rahim ada tiga, yaitu operasi, penyinaran (radiasi), dan kemoterapi. Masing-masing terapi dilakukan dokter menurut stadium kanker yang dialami pasien dan dengan pertimbangan kaidah dan risiko bagi pasien. Stadium 0 atau disebut juga lesi prakanker sangat mudah diobati dengan tindakan lokal. Selanjutnya stadium I , dibagi A dan B, pilihan pengobatan dengan operasi. Stadium IIA masih dioperasi, tetapi stadium IIB tidak lagi dioperasi, melainkan sebaiknya radiasi dibantu kemoterapi. Stadium 3 dan 4 adalah stadium lanjut, dibagi juga A dan B, biasanya radiasi dibantu kemoterapi.(16)

2.1.11. Pengawasan lanjut
Terjadinya residif kebanyakan dalam 2 tahun pertama setelah pengobatan dan jarang setelah 5 tahun. Pemeriksaan berkala dilakukan setiap 2 bulan selama 2 tahun, dan setiap 4 bulan pada tahun ketiga dan seterusnya 6 bulan sekali. Pada setiap kunjungan dilakukan:

2.1.12. Anamnesa
Anamnesa dikaji mengenai perdarahab pervaginam, benjolan, nyeri,keadaan berat badan, ada/tidaknya penimbunan cairan, fungsi saluran pencernaan, saluran kemih dan saluran pernafasan.(26)
2.1.13. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan meliputi perabaan kelenjar getah bening (supraklavikula, inguinal aksila) dan perabaan abdomen yaitu hati, ginjal, masa tumor, asites, dll. (26)
1. Pemeriksaan ginekologi
Pemeriksaan dalam ginekologi dilakukan secara inspeksi, bimanual, pemeriksaan rektovagina. (26)
2. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang meliputi tes pap yang dilakukan setiap kali kunjungan. Petanda ganas: CEA, SCC, foto toraks setiap 12 bulan, foto polos abdomen-pielografi intra vena, 6 bulan dan 2 tahun setelah pengobatan. (26)

2.1. Karakteristik Pasien
2.2.1. Umur Pasien
Umur pasien sangat menentukan kesehatan maternal dan berkaitan erat dengan kondisi kehamilan, persalinan, dan nifas. Proses reproduksi sebaiknya berlangsung pada saat ibu berumur 20 – 35 tahun, sebab, pada saat itu penyulit kehamilan jarang terjadi.
Usia rata-rata dari pasien karsinoma kanker serviks dari penelitian retrospektif yang dilakukan oleh Schellekens dan Ranti di Rumah Sakit dr. Hasan Sadikin Bandung untuk periode januari tahun 2000 sampai juli 2001 dengan interval umur mulai 21 sampai 85 tahun (N=307) Mendapatkan penderita kanker serviks rata-rata berusia 32 tahun. Ditempat yang sama S. Van Loon melakukan penelitian terhadapat 58 pasien dengan kanker serviks pada tahun 1996, dan mendapatkan pasien mayoritas yaitu 20,3% berusia 40-44 tahun dan usia rata-rata 46 tahun.(12)
Sumber lain menerangkan usia pasien rata-rata antara 30-60 tahun, terbanyak antara 45-50 tahun. Hal ini dikarenakan periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasif memakan waktu sekitar 10 tahun. Hanya 9% wanita berusia kurang dari 35 tahun menunjukan kanker serviks yang invasif pada saat didiagnosa, sedangkan 53% dari KIS (Karsinoma In Situ) terdapat pada wanita dibawah usia 35 tahun.(29)
Menurut Benson KL, 2% dari wanita yang berusai 40 tahun akan menderita kanker serviks dalam hidupnya. Hal ini dimungkinkan karena perjalanan penyakit ini memerlukan waktu 7 sampai 10 tahun untuk terjadinya kanker invasif sehingga sebagian besar terjadinya atau diketahuinya setelah berusia lanjut.(32)

2.2.2. Umur Pertama Kali Menikah
Telah lama diketahui bahwa umur sangat berpengaruh terhadap proses reproduksi. Umur yang dianggap optimal untuk reproduksi antara 20-35 tahun.(19)
Pada usia 20-40 tahun, disebut sebagai masa dewasa dini yang disebut juga usia reproduktif. Sehingga pada masa ini diharapkan orang telah mampu untuk memecahkan masalah-masalah yang dihadapi dengan tenang secara emosional, perkembangan fisiknya, maupun kemampuannya dalam hal kehamilan baik kelahiran bayinya.(19)
Usia kawin muda menurut Rotkin, Chistoperson dan Parker serta Barron dan Richart jelas berpengaruh. Rotkin menghubungkan terjadinya karsinoma serviks dengan usia saat seorang wanita mulai aktif berhubungan seksual, dikatakan pula olehnya karsinoma serviks cenderung timbul bila saat mulai aktif berhubungn seksual pada saat usia kurang dari 17 tahun. Lebih dijelaskan bahwa umur antara 15-20 tahun merupakan periode yang rentan. Pada periode laten antara coitus pertama dan terjadinya kanker serviks kurang lebih dari 30 tahun. (27,31)
Periode rentan ini berhubungan dengan kiatnya proses metaplasia pada usia pubertas, sehingga bila ada yang mengganggu proses metaplasia tersebut misalnya infeksi akan memudahkan beralihnya proses menjadi displasia yang lebih berpotensi untuk terjadinya keganasan.(23)
Christoperson dan parker menemukan perbedaan statistik yang bermakna antara wanita yang menikah usia 15-19 tahun dibandingkan wanita yang menikah usia 20-24 tahun, pada golongan pertama cenderung untuk terkena kanker serviks.(23)
Barron dan Richat pada penelitian dengan mengambil sampel 7.000 wanita di Barbara Hindia Barat, Cenderung menduga epitel serviks wanita remaja sangat rentan terhadap bahan-bahan karsinogenik yang ditularkan melalui hubungan seksual didanding epitel serviks wanita dewasa.27
Laporan dari berbagai pusat di Indonesia juga memperlihatkan hasil yang serupa dengan hasil penelitian di luar negeri. Marwi di Yogyakarta menemukan 63,1% penderita karsinoma serviks menikah pada usia 15-19 tahun, hasil yang serupa juga dilaporkan oleh Sutomo di Semarang.(27)

2.2.3. Paritas
Kehamilan yang optimal adalah kehamilan anak lebih dari tiga. Kehamilan setelah tiga mempunyai resiko yang meningkat. (16)
Pada primigravida umumnya belum mempunyai gambaran mengenai kejadian-kejadian yang akan dialami saat melahirkan dan merawat bayinya. Oleh sebab itu penting sekali mempersiapkan ibu dengan memberikan penjelasan yang diperlukan mengenai kelahiran dan perawatan bayinya. Sedangkan pada ibu yang sudah pernah mempunyai anak akan mempunyai gambaran dan pengalaman dalam merawat bayinya, sehingga akan lebih siap dan tahu merawat bayinya.(19)
Hasil penelitian yang dilakukan oleh Mubasir dkk, Pada tahun 1993 menemukan lebih tinggi frekuensi kejadian kanker serviks pada pasien yang pernah melahirkan dari pada yang belum melahirkan.(10)
Multiparitas terutama dihubungkan dengan kemungkinan menikah pada usia muda, disamping itu dihubungkan pula dengan sosial ekonomi yang rendah dan higiene yang buruk.(23)
Sumber lain mengemukakan bahwa paritas tinggi merupakan salah satu faktor resiko terkena kanker serviks. Bukhari L dan Hadi A menyebutkan bahwa golongan wanita yang bersalin 6 kali atau lebih mempunyai resikomenderita kanker serviks 1,9 kali lebih besar dari pada golongan wanita yang bersalin antara 1-5 kali, meskipun hal ini merupakan faktor resiko namun hal tersebut harus dijadikan perhatian kita untuk mendeteksi terhadap golongan ini.32 Kehamilan dan persalinan yang melebihi 3 orang dan jarak kehamilan terlalu dekat akan meningkatkan kejadian kanker seriks.(13)
Susanto dan Suardi (1987) di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung dalam penelitiannya mendapatkan paritas terbanyak pasien kanker serviks yaitu paritas lebih dari lima, Sahil MF (1993) mendapatkan pada paritas 6 atau lebih cenderung terkena kanker serviks. Multiparitas diduga menyebabkan penurunan daya tahan tubuh. Pada penelitian di Swedia memperlihatkan bahwa tingkat rekurensi meningkat pada paritas lebih dari tiga.(34)

2.2.4. Pendidikan
Pendidikan adalah proses pengubahan sikap dan tata laku sesorang atau kelompok orang dalam usaha mendewasakan manusia melalui pengajaran dan pelatihan. Pendidikan formal adalah segenap bentuk pendidikan atau pelatihan yang diberikan secara terorganisasi dan berjenjang, baik yang bersifat umum, maupun yang bersifat khusus. Pendidikan in formal adalah pendidikan dan pelatihan yang terdapat di luar lingkungan sekolah, dalam bentuk yang tidak terorganisasi.(30)
Dalam arti formal pendidikan adalah suatu proses penyampaian bahan atau materi pendidikan guna mencapai perubahan tingkah laku. Sedangkan tugas pendidikan disini adalah memberikan atau peningkatan pengetahuan dan pengertian, menimbulkan sikap positif serta memberikan / meningkatkan keterampilan-keterampilan masyarakat atau individu tentang aspek-aspek yang bersangkutan sehingga dicapai suatu masyarakat yang berkembang. Salah satu jenis pendidikan diantaranya adalah pendidikan formal yaitu pendidikan yang diperoleh dilingkungan sekolah seperti SD, SLTP, SLTA, Perguruan Tinggi dan lain-lain. Pendidikan formal berfungsi untuk mengajarkan pengetahuan umum dan pengetahuan yang bersifat khusus. (30)
Pendidikan formal di dapatkan dari sekolah, pendidikan informal didapatkan diluar sekolah misalnya dalam keluarga atau masyarakat. Tingkat pendidikan seseorang dapat mendukung atau mempengaruhi tingkat pengetahuan seseorang dan taraf pendidikan yang rendah selalu berhubungan dengan informasi dan pengetahuan yang terbatas, semakin tinggi pendidikan seseorang semakin tinggi pula pemahaman seseorang terhadap informasi yang didapat dan pengetahuannya pun akan semakin tinggi. (30)
Pendidikan yang rendah menyebabkan seseorang tidak peduli terhadap program kesehatan yang ada, sehingga mereka tidak mengenal bahaya yang mungkin terjadi. Walupun ada sarana yang baik belum tentu mereka tahu menggunakannya. (30)
Perilaku hidup sehat sangat dipengaruhi oleh tingkat pendidikan penduduk. Tingkat pendidikan yang masih rendah merupakan salah satu sebab rendahnya pemahaman masyarakat terhadap informasi kesehatan serta pembentukkan perilaku sehat.(30)
Tingkat pengetahuan yang tinggi pada seseorang akan menjadikannya lebih kritis dalam menghadapi berbagai masalah. Sehingga pada wanita yang mempunyai tingkat pendidikan yang baik akan membangkitkan partisipasinya dalam memelihara dan merawat kesehatannya. Wanita yang berpendidikan tinggi cenderung akan memperhatikan kesehatan diri dan keluarganya.(30)
Pendidikan dan pendapatan keluarga dihubungkan dengan nutrisi yang dikonsumsi sehari-hari, higiene serta kepatuhan untuk melakukan pemeriksaan secara teratur. Pendidikan yang rendah menyebabkan seseorang tidak mengenal bahaya yang mungkin terjadi. Walaupun ada sarana yang baik belum tentu mereka tahu menggunakannya. Dengan pendidikan yang tinggi maka semakin banyak seseorang mengetahui tentang permasalahan yang menyangkut perbaikan lingkungan dan hidupnya.(23, 30, 32)

2.2.5. Pekerjaan
Pekerjaan adalah segala usaha yang dilakukan atau dikerjakan untuk mendapatkan hasil atau upah yang dapat dinilai dengan uang. Dalam pekerjaan selalu terdapat tuntutan perubahan kebutuhan yang cepat akan keterampilan dan pengetahuan, dengan bekerja seseorang dapat lebih memiliki informasi dan pengetahuan yang lebih baik, khususnya pengetahuan tentang kesehatan.
Dalam pekerjaan selalu terdapat tuntutan perubahan kebutuhan yang cepat akan kseterampilan dan pengetahuan yang diperlukan untuk memegang pekerjaan yang mengarah kesistem kerja yang otomatis. Untuk memenuhi tuntutan dibutuhkan informasi yang lengkap dan cepat, maka dari itu orang yang bekerja akan memiliki akses yang lebih baik tentang berbagai informasi. (36)

2.2.6. Jumlah Perkawinan
Jumlah perkawinan wanita yang kawin lebih banyak terkena penyakit ini dari pada yang tidak kawin. Salah satu bukti mengenai hal ini ialah dengan memeriksa serviks. Menurut para ahli pada simposium UICC di Mexico tahun 1964 karsinoma serviks akan lebih banyak ditemukan pada wanita yang kawin lebih dari 1 kali, hal ini dihubungkan dengan kemungkinan terjangkitnya virus HPV. Akan tetapi penelitian terakhir dari WHO tidak menemukan hubungan yang bermakna antara jumlah perkawinan dengan terjadinya karsinoma serviks.(12, 23, 27)
Ritonga BS di Bandung melaporkan angka yang berbeda, dikemukakan olehnya pada penderita karsinoma serviks yang berobat di RS dr.Hasan Sadikin selama periode tahun 1962-1973 jumlah kawin satu kali sebanyak 43,3%, kawin dua kali sebanyak 26,2% dan kawin tiga kali sebanyak 8,4%.(27)
Kebebasan berganti pasangan jelas mempengaruhi terjadinya kanker serviks. Menurut Rotkun ID pergantian pasangan lebih dari dua kali akan meningkatkan risiko terjadinya karsinoma serviks, terlebih lagi jika beberapa faktor pencetus terjadi bersamaan.(27)